Introducción a la medicina psicosomática

Para comenzar, consideramos necesario redefinir o al menos situar dentro de una determinada concepción de salud y enfermedad, términos tales como psicosomática, estructura psíquica, pronóstico, tratamiento psicoanalítico, paciente orgánico.

Nos acercamos a uno de los grandes textos de Medicina Interna, y en el índice del Harrison no figura la palabra “psicosomático”. Atribuyendo esta cuestión a la escuela americana, buscamos en Farreras Rozman y tampoco lo hallamos. Dudando ya de la existencia del término, vamos a uno de los mejores diccionarios médicos cuyo autor es Dorland y encontramos: Psicosomático, ver somatopsíquico. Cuestión de protagonismos, en “Somatopsíquico” nos dice: Denota una alteración psíquica que causa síntomas mentales.

Azorados, no podemos otra cosa que leerlo como un fallido, un lapsus por el cual “mentales” ha venido a sustituir a “orgánicos”.

Por curiosidad, en una edición antigua del Harrison, encontramos: Tratamiento psicoterapéutico de la úlcera duodenal. Recomiendan la psicoterapia fuera de los brotes, la edición es de 1977, la quinta edición en castellano. Pregunto por el término a médicos no estudiosos de la teoría psicoanalítica, y me sorprende, que inicialmente balbucean una respuesta a la que les cuesta llegar, y cuando llegan dicen: “Cada uno vive la enfermedad de una manera distinta”, se remiten, al igual que el diccionario, al término somatopsíquico, dicen que es primero la enfermedad orgánica, y el grado de fastidio con que el paciente vive la enfermedad, es el lugar que le dan a lo psíquico, es decir, que la ausencia de literatura médica al respecto condiciona la actitud del médico.

Trabajar en una escritura sobre medicina psicosomática, también es el intento de abrir ese espacio de la escritura que nos permita, no sólo a la comunidad médica, sino también a la psicoanalítica, pensar esta cuestión de lo psicosomático. Describir los fenómenos psicosomáticos fuera de la transferencia es quedarse en la descripción fisiológica o en la manifestación de sus efectos, es decir, en el modo de comportamiento al que el sujeto es llevado por la presión de la enfermedad, enmascarando la presión que se ejerce desde lo psíquico.

El término psicosomático, según lo define la medicina, como todo aquél proceso psíquico que tiene influencia en lo somático, tiene muy escasa precisión, ¿ruborizarse no es acaso un hecho psíquico que produce un cambio somático visible, aunque transitorio? Es muy poco científico que según las modas se tenga o no en cuenta que no existe un sujeto que sólo tenga cuerpo biológico, que lo psíquico está ahí jugando inevitablemente, y que obviarlo, nos lleva a descuidar aspectos fundamentales del paciente y de la génesis de la enfermedad.

Freud nos trae, en uno de sus primeros casos, a una paciente que presentaba una intensa neuralgia facial. Durante el desarrollo del análisis, nos cuenta que fueron pronunciadas contra ella unas palabras que le dolieron “como una bofetada”, desde entonces, había comenzado aquel dolor que le atormentaba. Aunque tanto el fenómeno del rubor al que antes aludíamos, como este caso de histeria, son la marca de una frase en el cuerpo, el primero no es un fenómeno patológico, sino que es fisiológico, no constituye una enfermedad, y el otro es un caso de histeria, donde, por un lado, la alteración es funcional, no hay lesión de órgano, y por otro lado, la transformación se lleva a cabo en el sistema nervioso somático (el que nos permite la motilidad, y con ello la posibilidad de modificación del mundo exterior), a diferencia de lo psicosomático, y ahora sí delimitamos más el término, donde la transformación se haría a través del sistema nervioso neurovegetativo.

Otra diferencia del psicosomático con el histérico, sería la de que el enfermo psicosomático no tiene historia, la historia del histérico es una historia de deseos sexuales infantiles reprimidos, la del psicosomático no es una historia de deseos, es una historia de goces, de repeticiones del encuentro con el goce. En lugar de comprometerse con su deseo, lo hacen con el goce primordial, goce con la madre fálica. El cachorro humano, por nacer incapaz de sobrevivir sin ayuda, por su indefensión, hace atribuciones al sujeto que emprende la función madre, al que le salva la vida, pero después debe despojarla de esas atribuciones para ser capaz de abandonar esa relación y entrar en relación con el mundo. Cada vez que estoy en el lugar donde le atribuyo a la madre, estoy en el lugar del goce primordial, traiciono el deseo, y la enfermedad es el “peaje” que pago por sentir que estoy eximido del cumplimiento de la ley (lo que llamamos carácter de excepción).

El término psicosomático, fue acuñado por Heinroth en 1818. La Escuela de Chicago, establece siete enfermedades psicosomáticas: hipertensión arterial, úlcera péptica, neurodermatitis, colitis ulcerosa, tirotoxicosis, artritis reumatoide, asma bronquial.

Todas ellas son enfermedades crónicas, el único pronóstico, que etimológicamente quiere decir conocimiento previo, está sustentado por una teoría donde el enfermo trae puesta la enfermedad, a diferencia del psicoanálisis, donde todo es a construir. El único pronóstico, decíamos entonces, que puede vaticinar el médico, una vez diagnosticada una de ellas, es que la enfermedad acompañará al sujeto todos los días de su vida, y si esto les suena a matrimonio feudal, sin posibilidad de divorcio, es precisamente lo que pretendía. Todas ellas son enfermedades que pueden ser peligrosamente mutilantes, incapacitantes, y algunas de sus complicaciones, mortales: una perforación o un sangrado masivo de una úlcera duodenal, un brote severo de colitis ulcerosa, una crisis asmática o una emergencia hipertensiva, son todas situaciones que pueden tener un desenlace fatal.

En cuanto a la úlcera péptica, donde la medicina reclamará el papel etiológico de una bacteria, el Helicobacter pylori, sabemos que este agente coloniza el tubo digestivo de gran parte de la población, produciendo úlcera sólo en algunos casos, además, desde que se describió esta bacteria, que hizo nacer la esperanza de que añadiendo al tratamiento antisecretor de ácido clorhídrico, un tratamiento antibiótico, se podía curar definitivamente la úlcera, se han visto tres fenómenos que nos interesan:

1) Hay un porcentaje no despreciable de recidivas tras erradicar el H. pylori.

2) Inicialmente se implicó al germen en el 90% de las úlceras, sobre todo duodenales, actualmente los autores señalan que está implicado en torno al 60%. En un 40%, no se aísla la bacteria.

3) En la dispepsia ulcerosa, que consiste en que el paciente tiene los mismos síntomas que si tuviera una úlcera, pero al hacer una endoscopia no se encuentra lesión, se ha visto que el tratamiento del H. pylori no modifica los síntomas.

Todo esto para decir que la bacteria hay que erradicarla, que si al enfermo ulceroso se le perfora la úlcera, hay que llamar al cirujano, pero podríamos decir, exagerando un poco, que el psicoanalista debe acompañar al paciente al quirófano, es decir, que si no tenemos en cuenta lo psíquico, algo se nos escapa.

Las enfermedades psicosomáticas, son típicamente enfermedades que cursan en brotes. Más allá de que dentro del campo de la medicina es imposible pensar la curación para estas enfermedades, y tendría que ser en otro campo donde existiría para el sujeto la posibilidad de curación, un paciente hipertenso mal controlado con medicación, que en análisis logra controlarse con la misma medicación con la que antes no se lograba controlar, es un éxito terapéutico, y desde cierto punto de vista se puede llamar curación.

¿Y cuál es ese otro campo desde el cual el paciente psicosomático tiene una posibilidad de curación, en los términos en los que acabamos de designarla, no es otro que el campo psicoanalítico. No es que el psicoanálisis sea un instrumento a aplicar al paciente psicosomático para curarlo, es que una vez en análisis ese sujeto no precisa la enfermedad, en análisis se construye un nuevo sujeto, que no necesita lesionar sus órganos para hablar.

Freud nos viene a decir que nada sucede en el ser humano, incluida la muerte, sin participación de su psiquismo, sin participación de su deseo inconsciente, y el inconsciente está estructurado como un lenguaje, una alteración en el lenguaje debe ser atajada desde la palabra. En psicoanálisis, no se trata sólo de hablar, eso sería una catarsis, donde sólo con contar, el paciente ya se cura, y no se trata sólo de hablar porque el sujeto psíquico padece de una compulsión a la repetición. Entra aquí en juego la pulsión. El sujeto tiende a relacionarse según antiguos modelos parentales inconscientes, y esto sólo es modificable mediante el método de interpretación-construcción, donde los operadores son la asociación libre y la transferencia.

El sujeto está desplegado en cuatro lugares, el Ello (como representante de las pulsiones), el yo, que se genera en el contacto del Ello con el mundo exterior, el Otro (el lenguaje), y el otro (el semejante). Para el psicosomático, el otro es reconocido como una imagen de sí mismo, sin querer reconocerlo en su singularidad, y cuando el objeto amado quiere imponer su singularidad y sus deseos, reacciona con la enfermedad o la ruptura de la relación.

Una vez que el sujeto está en análisis, se modifica la manera de relacionarse con el mundo. Clásicamente se ha descrito al psicosomático como un sujeto con grandes ambiciones y poca capacidad de trabajo.

El lenguaje permite simbolizar lo psíquico y lo somático. El cuerpo es también una construcción teórica, del lenguaje. Antes del Renacimiento se creía que la anatomía de los ajusticiados era diferente de la del resto de los hombres.

Hay sujetos que no pueden simbolizar lo somático, y otros que no pueden simbolizar lo psíquico. La somatización propia de la histeria es del orden de simbolizar el cuerpo imaginario (la parálisis histérica nunca sigue exactamente un patrón de distribución nerviosa anatómica, es un sistema nervioso otro, imaginario). Esta simbolización en el cuerpo imaginario, hay que distinguirla de la simbolización del cuerpo real, que es la del psicosomático, se lesiona el órgano, hay una verdadera pérdida de sustancia. Para el psicosomático pensar es doloroso.

La frase: “eso es todo”, se escucha con frecuencia en el tratamiento psicoanalítico de estos pacientes, reproducen la acción con el discurso, casi fotográficamente, como si confundieran la palabra con la cosa, manteniéndose ligados a la materialidad concreta de los hechos, incapaces de incluir la riqueza pulsional de las relaciones. El psicosomático ama su lesión corporal, goza con eso, y el discurso analítico es el único que puede proponerle otra manera de gozar del lenguaje.

En Medicina el término psicosomático corresponde a todo aquel proceso psíquico que tiene una influencia en el cuerpo. Imprecisión que hace que casi dos siglos después de que este concepto apareciera, la enfermedad psicosomática no tenga una definición completa y universalmente aceptada. Porque si nos atenemos a lo dicho podríamos estar hablando del cortejo vegetativo de la crisis de angustia, de la parálisis histérica, de la cefalea tensional. En términos precisos la enfermedad psicosomática sería aquella donde existe lesión de órgano con participación del sistema nervioso autónomo o neurovegetativo. No obstante es frecuente incluir entre las enfermedades psicosomáticas procesos sin lesión orgánica o participación del sistema nervioso autónomo, como enuresis, impotencia, dermatitis, entre otros.

La medicina científica, aunque reconoce en su práctica clínica la importancia de los procesos emocionales en la aparición y desarrollo de la enfermedad, descartó la investigación en este campo, por considerar que dichos factores son variables imposibles de estudiar metodológicamente.

La medicina es una ciencia de causalidad que estudia al sujeto biológico: se parte de una causa y se llega a un efecto. La causa es siempre concreta, aunque puede ser múltiple y variada: un germen, un neurotransmisor, niveles de colesterol. El efecto es algo que se puede cuantificar: cambios en la función de un órgano, cambios anatómicos. Si partimos de esto, un sujeto ante las mismas circunstancias respondería de la misma manera, 2 y 2 serían 4. A un varón de 50 años, hipertenso y con el colesterol alto, nada ni nadie le libraría de un infarto de miocardio. Pero sabemos que no es así, 2 y 2 no son 4, en esa discordancia está el sujeto psíquico porque no existe un sujeto exclusivamente biológico.

La medicina psicosomática nació como un intento de dar cuenta del sujeto psíquico en la enfermedad, pero en una ciencia de causalidad que no le considera, intento fallido que nos remite a su ausencia en los textos médicos.

El pronóstico es el juicio que forma el médico respecto a los cambios que puedan sobrevenir durante el curso de una enfermedad, es decir, cual va a ser su evolución. Es algo, por tanto, que va ligado al diagnóstico previo y a la respuesta al tratamiento. Una suerte de arte adivinatoria, algo que desde el pasado va a determinar el futuro.

Pero el pronóstico se nos presenta como algo ambiguo e invariable. Ambiguo porque sabemos que la evolución de la enfermedad es variada, puede manifestarse con síntomas leves o producir la muerte, pero desconocemos qué va a acontecer en ese sujeto. Paradoja que en una medicina científica, basada en una evidencia, utiliza términos imprecisos pero que determinan la vida del enfermo: crónico, para toda la vida; leve, no tiene importancia, no se queje; grave, ¡cuidado se puede morir! Invariable porque aunque la evolución de la enfermedad es variada, para el enfermo es una, aquella que viene del diagnóstico, y le fija en el tiempo. Aquí el pronóstico tiene existencia real e individual, es sustantivo como indica el propio uso de la palabra en medicina: pronóstico, no verbo: pronosticar; no existe posibilidad de conjugación, de variación. Tiempo real donde las cosas comienzan por un principio y tienen un desarrollo que las lleva a su fin.

Ante la pregunta ¿qué me va a pasar, doctor?, pregunta que no se puede responder, el médico se ve en la obligación de contestar, encerrando al sujeto en una categoría. Con matices, la enfermedad psicosomática, desde la medicina, es una enfermedad crónica, para toda la vida, donde el único tratamiento es el sintomático, tratando de devolver al enfermo la salud perdida.

En psicoanálisis el diagnóstico es el tratamiento, es decir, no se necesita rotular para tratar. Qué estructura clínica tiene, sólo lo sabré después, por recurrencia. Y esto es así porque el elemento técnico es la interpretación psicoanalítica, interpretación que es el deseo inconsciente y, con la producción del deseo inconsciente, construyo una historia de deseos y ahí podemos saber por qué el sujeto necesitó enfermar para hablar. De esto sólo puede decir una ciencia que dé cuenta del deseo inconsciente.

El tiempo que maneja el psicoanálisis es otro, es el futuro anterior, donde no es el pasado el que determina el presente sino que desde el presente puedo leer qué cosas del pasado fueron las que me llevaron hasta la situación actual, pudiendo transformarlas o modificarlas, es decir, construyo el pasado y un futuro, construyo lo nuevo. No se trata de arreglar el pasado del sujeto sino de transformar aquellas cosas del pasado que van a hacer que su futuro sea otro, que van a cambiar la vida del sujeto.

El psicosomático utiliza holofrases, frases cerradas sobre sí mismas, que le definen: “soy ulceroso”, “soy asmático”. Detrás de esa frase no hay historias. Él es la enfermedad. No tiene los límites del lenguaje sino los de su cuerpo, un cuerpo no pulsional. Como no puede expresar una ambivalencia afectiva, la expresa en el cuerpo. En psicoanálisis la sobredeterminación permitiría lo simbólico, abrir la frase, que el “soy ulceroso” que lo define se pueda unir a otras frases y en esa articulación, incluyendo al semejante, incluyendo lo psíquico, no necesite ser ulceroso.

A la pregunta “¿qué me va a pasar?” no hay que contestar, hay que dejarla abierta para que el enfermo asocie libremente, es decir, también para el médico cambiar la escucha.